CLOSE
MENU
Medical representative banner
Medical representative banner

ФАРМАКОНАГЛЯД

КАРТА-ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО ПОБІЧНУ РЕАКЦІЮ ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ ТА/АБО ВІДСУТНІСТЬ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ

Ваше повідомлення надіслано успішно

КАРТА-ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО ПОБІЧНУ РЕАКЦІЮ ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ ТА/АБО ВІДСУТНІСТЬ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ

КАРТА-ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО ПОБІЧНУ РЕАКЦІЮ ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ ТА/АБО ВІДСУТНІСТЬ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ

І. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПАЦІЄНТА

І. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПАЦІЄНТА

Стать

ІІ. ПІДОЗРЮВАНІ ПР/ВЕ

ІІ. ПІДОЗРЮВАНІ ПР/ВЕ

Підозрювана ПР (опишіть кожен клінічний прояв ПР із зазначенням дат та часу початку і закінчення та наслідку)/Зазначення ВЕ

Підозрювана ПР (опишіть кожен клінічний прояв ПР із зазначенням дат та часу початку і закінчення та наслідку)/Зазначення ВЕ

Корекція ПР/ВЕ:
Наслідок ПР/ВЕ:
Чи вважаються ці прояви ПР серйозними (стосується випадку ПР в цілому):
Якщо так, зазначається, чому ПР вважається серйозною (відмічається одна або декілька причин):

ІІІ. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПІДОЗРЮВАНІ ЛЗ

ІІІ. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПІДОЗРЮВАНІ ЛЗ

Заходи, що вживались стосовно підозрюваних ЛЗ для корекції ПР/ВЕ
Чи призначалися підозрювані ЛЗ повторно:
Якщо так, зазначається, чи було:
Чи виникала повторно ПР/ВЕ після повторного призначення підозрюваного ЛЗ:

ІV. ІНФОРМАЦІЯ ПРО СУПУТНІ ЛЗ

ІV. ІНФОРМАЦІЯ ПРО СУПУТНІ ЛЗ

V. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПОВІДОМНИКА

V. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПОВІДОМНИКА

VІ. ІНФОРМАЦІЯ ПРО МЕДИЧНОГО/ФАРМАЦЕВТИЧНОГО СПЕЦІАЛІСТА

VІ. ІНФОРМАЦІЯ ПРО МЕДИЧНОГО/ФАРМАЦЕВТИЧНОГО СПЕЦІАЛІСТА