Карта-повідомлення для надання пацієнтом та/або його представником, організаціями, які представляють інтереси пацієнтів, інформації про побічну реакцію та/або відсутність ефективності лікарського засобу при його медичному застосуванні

1. Інформація про пацієнта

Прізвище

Ім’я

По батькові

Адреса

Електронна пошта

Тел./факс

2. Інформація про підозрюваний лікарський засіб

Торгове найменування

Лікарська форма

Виробник

3. Інформація про призначення підозрюваного лікарського засобу

Підозрюваний лікарський засіб був призначений пацієнту лікарем

Так

Ні

Пацієнт застосував підозрюваний лікарський засіб без призначення лікаря

Так

Ні

4. Опис проявів побічної реакції або зазначення про відсутність ефективності

5. Інформація про повідомника

Прізвище

Ім’я

По батькові

Місцезнаходження

Тел./факс

6. Інформація про лікаря та про заклад охорони здоров’я за місцем проживання пацієнта, у якого спостерігалась побічна реакція або відсутність ефективності

Прізвище

Ім’я

По батькові

Місцезнаходження закладу охорони здоров’я

Тел./факс

Online Beratung - form