Головна
Про Bausch
Історія
МІСІЯ та ВІЗІЯ
Політика конфіденційності веб-сайту та файлів кукі
Юридичне повідомлення
Фармаконагляд
Наша продукція
Рецептурні препарати
Глаукома
Візулта™
Арутимол®
Антибактеріальні засоби
Флоксал® краплі
Флоксал®, мазь
Лотеп
Протизапальні засоби
Індоколлір® 0,1%
Єллокс
Лотемакс® гель
Безрецептурні препарати
Синдром сухого ока
Артелак®
Артелак® Компліт
Артелак® Сплеск
Артелак® АйЛід
Відісік
Травма ока
Корнерегель®
Гігієна порожнини рота
Холісал
Догляд за шкірою і загоєння ран
Аргосульфан®
Пантенол спрей
Дієтичні добавки
Вітаміни для очей
Окювайт® Лютеїн форте
Окювайт® Компліт
Окювайт® Ретіна
Засоби, що сприяють покращенню метаболізму в тканинах головного мозку
Цебролюкс™ НФ НейроФактор
Корисні ласощі
Naturino®
ФАРМАКОНАГЛЯД
КОНТАКТИ
Countries
Countries/Regions/Markets
Australia
Österreich
Belgique
Brasil
България
Canada (English)
Canada (Français)
中国
Česká republika
Danmark
Deutschland
Eesti
Suomi
France
Greece
Hong Kong SAR
Magyarország
India
Indonesia
Ireland
Italia
日本
한국
Latvija
Lietuva
Malaysia
México
Netherlands
New Zealand
Norge
Pakistan
Philippines
Polska
România
Россия
Singapore
Slovensko
South Africa
España
Sverige
Suisse
Schweiz
Taiwan
Türkiye
United Kingdom
United States
КАРТА-ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО ПОБІЧНУ РЕАКЦІЮ ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ ТА/АБО ВІДСУТНІСТЬ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ
І. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПАЦІЄНТА
П.І.Б.
Номер історії хвороби/ амбулаторної карти
Дата народження/ вік
Стать
Чоловіча
Жіноча
Вага (кг)
Зріст (см)
ІІ. ПІДОЗРЮВАНІ ПР/ВЕ
Підозрювана ПР (опишіть кожен клінічний прояв ПР із зазначенням дат та часу початку і закінчення та наслідку)/Зазначення ВЕ
Дата та час початку ПР/ВЕ
Дата та час закінчення ПР/ВЕ
Корекція ПР/ВЕ:
без лікування
немедикаментозне лікування
медикаментозна терапія
хірургічне втручання
діаліз
Наслідок ПР/ВЕ:
видужання без наслідків
видужує
без змін
видужання з наслідками
смерть
невідомо
Чи вважаються ці прояви ПР серйозними (стосується випадку ПР в цілому):
так
ні
Якщо так, зазначається, чому ПР вважається серйозною (відмічається одна або декілька причин):
смерть пацієнта
загроза життю
госпіталізація/продовження госпіталізації пацієнта
тривала непрацездатність
вроджені вади розвитку
інша важлива медична оцінка
інвалідність
ІІІ. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПІДОЗРЮВАНІ ЛЗ
Підозрювані ЛЗ (торговельна назва, лікарська форма, виробник)
Номер серії
Показання (за можливості за МКХ-10)
Сила дії
Разова доза
Кратність приймання
Спосіб уведення
Дата та час початку терапії
Дата та час закінчення терапії
Заходи, що вживались стосовно підозрюваних ЛЗ для корекції ПР/ВЕ
відміна підозрюваного ЛЗ
невідомо
не застосовано (наприклад, якщо підозрювані ЛЗ застосовуються одноразово)
медикаментозна терапія ПР/ВЕ (зазначаються ЛЗ, сила дії, тривалість призначення)
Чи призначалися підозрювані ЛЗ повторно:
так
ні
Якщо так, зазначається, чи було:
зниження дози підозрюваного ЛЗ (наскільки)
збільшення дози підозрюваного ЛЗ (наскільки)
дозу не змінювали
Чи виникала повторно ПР/ВЕ після повторного призначення підозрюваного ЛЗ:
так
ні
ІV. ІНФОРМАЦІЯ ПРО СУПУТНІ ЛЗ
Супутні ЛЗ, (торговельна назва, лікарська форма, виробник, номер серії)
Показання (за можливості за МКХ-10)
Сила дії
Разова доза
Кратність приймання
Спосіб уведення
Дата та час початку терапії
Дата та час закінчення терапії
Інша важлива інформація (супутні діагнози, дані лабораторно-інструментальних досліджень, алергоанамнез, вагітність із зазначенням строку вагітності, способу зачаття, результату вагітності (якщо вагітність завершилась, зазначаються дати пологів, тип пологів тощо))
V. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПОВІДОМНИКА
П.І.Б.
Спеціальність
Заклад охорони здоров’я
Місцезнаходження
E-mail
Тел.
Дата
VІ. ІНФОРМАЦІЯ ПРО МЕДИЧНОГО/ФАРМАЦЕВТИЧНОГО СПЕЦІАЛІСТА
П.І.Б.
Спеціальність
Заклад охорони здоров’я
Місцезнаходження
E-mail
Тел.
Дата
Надіслати повідомлення
Online Beratung - form
Online Beratung - page
Oggetto
*
Checkboxes
Prodotto
Application
Effetti collaterali
Domanda
*
Il tuo nome
*
Il tuo indirizzo e-mail
*
Disclaimer
*
Accetto che i miei dati personali vengono memorizzati ed elaborati nel rispetto della normativa sulla protezione dei dati . Per maggiori informazioni , si prega di fare riferimento al nostro
accordo di Privacy
.
Don't fill this field!